AJAM

DATOS PARA LA SOLICITUD

(Todos los campos con * son obligatorios)

Nombre del Solicitante * :

Documento de Identidad del Solicitante * :
(Subir un archivo PDF, tamaño maximo de 10 MB)

Testimonio de Poder del Representante Legal y/o Apoderado :
(Subir un archivo PDF, tamaño maximo de 10 MB)

N° de Transacción o Depósito * :

Respaldo de la transacción * :
(Subir el depósito o transacción en PDF o IMAGEN con un tamaño máximo de 10 MB)

Donde Recogerá el Certificado * :

OFICINA NACIONAL DIRECCIÓN REGIONAL TUPIZA - TARIJA DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL SANTA CRUZ DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL POTOSÍ DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL ORURO DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL COCHABAMBA DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL CHUQUISACA

Celular del Solicitante * :
(Con WhatsApp)

Correo Electrónico :

DATOS PARA LA FACTURACIÓN

(Todos los campos con * son obligatorios)

Nombre / Razon Social * :

N.I.T. * :

El costo del certificado es de 150 Bs. que deberá ser pagado en el siguiente N° de Cuentas:

El contenido del presente Formulario tiene carácter de Declaración Jurada y es de exclusiva responsabilidad del Declarante.

SI ESTOY DE ACUERDO

DATOS PARA LA SOLICITUD

(Todos los campos con * son obligatorios)

DATOS PARA LA FACTURACIÓN

(Todos los campos con * son obligatorios)

CÓDIGO DE SEGURIDAD

(Debe escribir el texto de la imagen respetando las mayúsculas y minúsculas.)